ระบบไหลเวียนเลือดของร่างกาย

■ ระบบไหลเวียนเลือดของร่างกาย -:  (*)(*)
    (วิธีเลือกใช้ยาหัวใจ)
   เกิดจากหัวใจทำหน้าที่ ปรับเพิ่มแรงบีบตัว
   ของกล้ามเนื้อหัวใจให้สมดลกับ
   แรงดันเลือดในหัวใจห้องล่างซ้าย
   เพื่อบีบให้เลือดออกจากหัวใจ
   เข้าสู่ระบบไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ
● ระบบไหลเวียนเลือด และการทำงานของหัวใจ มีดังนี้ -:
1.อัตราการไหล = pressure/resistance
   การไหลของเลือดจะผ่านหลอดเลือดแดงฝอย
   (arteriole) ไปเลี้ยงเนื้อเยื้อต่างๆทั่วร่างกาย
   อย่างเพียงพอ ขึ้นกับ 2 ปัจจัย
1.1 ความแตกต่างระหว่าง ความดันเลือดแดง
       (arterial blood pressure)  และ
      ความดันเลือดดํา (venous pressure)
1.2 แรงต้านการไหล   (resistance)
      โดยขึ้นกับขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง
      ภายในของ​ arteriole   
2.   สูตร  BP   =   CO  x  TPR
      CO ปริมาณเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจ
      ใน 1 นาที​ (cardiac output)
      TPR ผลรวมแรงต้านของหลอดเลือด
      ทั้งหมดในร่างกาย
      (total peripheral resistance )         
3. สูตร CO =  SV  x  HR
    ◆ เป็นปริมาตรของเลือดที่ถูกสูบฉีดออก
         จากหัวใจห้องล่างซ้ายเข้าสู่ aorta   
         และออกไปสู่ระบบไหลเวียนของ
         ร่างกายใน  1  นาที
   ◇ ค่าปกติของ cardiac output
        CO : 4-8  ลิตร/นาที
👉🏿​ ผลคูณระหว่าง
      SV : ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ
     ในแต่ละครั้ง (stroke volume ) และ
     HR : อัตราการเต้นของหัวใจต่อนาที
     (heart rate ) 
ความดันโลหิต​ BP = SV x HR x TPR
1. ปริมาตรของเลือดที่สูบฉีดออกมาจาก
    หัวใจซึ่งสะท้อนถึงปริมาณเลือดที่มีอยู่
    ในร่างกาย ถ้าเสียเลือดหรือขาดน้ำ
    ปริมาณของเลือดในร่างกายจะลดลง
    ความดันก็จะลดลง
2. อัตราการเต้นของหัวใจ
     ถ้าหัวใจเต้นเร็วมากจะส่งผล
     ให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
3. ค่าความต้านทานของหลอดเลือดแดง
    ถ้าหลอดเลือดตีบจากไขมันเกาะ
    ผนังเส้นเลือดหรือเส้นเลือดแข็ง
    ขาดความยืดหยุ่น จะไม่สามารถ
    ขยายเพื่อปรับค่าความต้านทาน
    ของเส้นเลือดได้
    ก็จะทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
● ปัจจัยที่กำหนด​ Stroke volume ● 
1 Preload หรือ​ Venous return คือ
   load ที่เกิดขึ้นก่อนหัวใจจะเริ่มหดตัว
   (end diastolic volume : EDV) 
   ซึ่งหมายถึง venous filling pressure
   ที่ผลักดันเลือดให้เข้าสู่หัวใจห้องบนและ
   ห้องล่าง หรือคือการที่หัวใจห้องล่าง
   เหยียดคลายตัวก่อนที่จะเกิดการหดตัว
 ◆ การเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดก็คือ
     preload เพิ่มขึ้น​ โดยหัวใจจะเพิ่มแรง
     การบีบตัว​ เนื่องจากเซลล์​กล้ามเนื้อหัวใจ
     ยึดตัวเพิ่มขึ้นเป็นผลทำให้แรง​หดตัวของ
     กล้ามเนื้อหัวใจ​เพิ่มขึ้น​ จะเพิ่มปริมาณ
     เลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง
     (stroke volume เพิ่ม)
 ◆ การลดของเลือดดำที่ไหลกลับ จะเกิด
     ผลตรงกันข้ามกัน คือทำให้เกิดการลดลง
     ของปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกแต่ละครั้ง
2 Cardiac contractility หรือ​
   Inotropic state คือ
   ความสามารถ​ใน​การ​บีบตัว​ของ​
   กล้ามเนื้อ​หัวใจ​ เพิ่มขึ้นเมื่อมีการกระตุ้น
   Sympathetic nervous system (sns) 
   ยาที่เพิ่ม​ Inotropic เช่น​ Digoxin, 
   Dopamine, Dobutamine เป็นต้น
   (ความสามารถ​ในการบีบตัวนี้ไม่เกี่ยว​ข้อง​
    กับการยึดตัวของเซลส์​กล้ามเนื้อหัวใจ​
    ในข้อ​ 1.)
3 Afterload คือ
   load ที่กระทำต่อหัวใจห้องล่างหลังจาก
   หัวใจหดตัวซึ่งหมายถึง
   ความดันเลือดแดง (arterial pressure)
   หรือคือความดันที่ผนังหัวใจห้องล่างต้อง
   สร้างขึ้น​ (ventricular wall stress)
   ระหว่างบีบตัวเพื่อฉีดเลือดออกจากหัวใจ
   ขึ้นกับปัจจัย​ 3 ข้อ
 A. รัศมี​ภายในหัวใจห้องล่าง
 B.​ ความหนาของผนัง​หัวใจ​ห้อง​ล่าง
 C. ความดันภายในหัวใจห้อง​ล่าง​(บีบตัว)​
     ค่านี้ขึ้นกับแรงต้าน TPR​ ถ้าแรงต้านสูง
     Afterload​ จะสูงขึ้นด้วย
     After load  = 
     (radius) x (systolic pressure) /
     (wall  thickness) 
    ◆ การเพิ่มของ afterload
        ทำให้ขัดขวางหัวใจห้องล่างในการบีบ
        เลือดออกทำให้เกิดปริมาณเลือดที่
        หัวใจบีบออกแต่ละครั้งลดลง
        (sv : stroke volume ลด)
      ◇ การเพิ่มของ afterload
          พบใน aortic stenosis และ
          arterial hypertension
         หรือเป็นแรงต้านการบีบตัวของหัวใจ
         ถ้าเพิ่ม afterload  หัวใจต้องบีบตัว
         ให้ได้แรงเพิ่มขึ้น
         stroke volume จะลดลง
         เพราะ afterload ที่มากทำให้
         กล้ามเนื้อ​หดสั้นทำให้บีบตัว
        ไล่เลือดออกไปได้น้อย
4.  สูตร SV = EDV - ESV
     SV คือ ผลต่างระหว่างของ​ (EDV -​ ESV)​
     ในแต่ละครั้งที่หัวใจหดตัว
      ค่าปกติ 95​(+-)​14​ milliters/beat
 ¥ ผลต่างระหว่าง
     (EDV) ปริมาณเลือดในหัวใจก่อนบีบตัว
     (end diastolic volume) และ
     (ESV) ปริมาณเลือดทีเหลืออยู่ใน
                ventricle
     หลังการบีบตัวขณะลิ้นหัวใจยังปิดอยู่
      ( end systolic volume )   
● ปริมาณเลือดในหัวใจก่อนบีบตัว (EDV)
   ขึ้นกับ​ left ventricular filling time
             filling pressure  คือ
   ความสามารถยืดขยาย
   ของใยกล้ามเนื้อหัวใจ
● ปริมาณเลือดที่เหลืออยู่ใน  ventricle
   หลังการบีบตัว (ESV)  จะมากหรือน้อย
   ขึ้นกับความสามารถในการหดตัว
   ของกล้ามเนื้อหัวใจ  (contractility)
5. Cardiac Index (CI)  เป็นตัวเลขที่
     คํานวณได้จากการนำค่า
     cardiac output (CO)
     หารด้วยค่า  body surface area     
    ซึ่งแต่ละคนจะมีค่าแตกต่างกันโดยขึ้นกับ
    สวนสูงและน้ำหนักตัว
    ค่าปกติ 2.5-4.0 L/min/m2
6. Ejection Fraction (EF) เป็นสัดส่วน
    (ratio) เปอร์เซ็นต์ของ
    ปริมาตรเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจ
    ห้องล่างซ้ายในแต่ละครั้ง(SV) 
    กับปริมาตรเลือดในหัวใจก่อนบีบตัว
    (LVEDV) 
◆ ค่าปกติของ  EF = 55 -100%
   ซึ่งสามารถคำนวณหาค่า  EF  ได้จาก
   สูตร  EF = ( SV x 100 ) / LVEDV
   เป็นดัชนีบ่งชี้สมรรถนะการบีบตัวของ
   หัวใจห้องล่างซ้าย
👉🏿​ ดัชนีในการพยากรณ์โรคหากค่า
 A. Systolic heart failure 
      สาเหตุ​ Intropy แรงบีบอ่อนแรง
      EF ต่ำกว่า 40 % systolic dyfuntion
      EF 40​ -​ 60​ mid systolic dysfuntion
      EF​ ต่ำกว่า​ 30​ ภาวะหัวใจวายรุนแรงมาก
B.​ Diastolic heart failure
     สาเหตุ​ preload น้อย
     EF มากกว่า​ 60​ %
C. เป็นทั้ง​ Systolic and Diastolic
7. Cardiac reserve เป็นความสามารถ
    ของหัวใจในการเพิ่มการบีบตัวเพื่อขับ
    เลือดออกจากหัวใจให้เพียงพอกับความ
    ต้องการของร่างกาย
    ในคนปกติ cardiac output สามารถ
    เพิ่มได้สูงกว่า 5 เท่าของ cardiac output
   ในขณะพักได้ในภาวะที่ร่างกายจำเป็น
    เช่น​ การออกกำลังกาย
◆ ในทางตรงกันข้ามผู้ที่เป็นโรคหัวใจจะมี
    cardiac reserve ในขณะพักอยู่ในระดับ
    ที่ต่ำจึงทาให้หัวใจไม่สามารถทนต่อการ
    ออกแรงได้ทําให้เกิดหัวใจวายได้ง่าย
● Cardiac cycle -:
  เป็นรอบของกลไกการทำงานของหัวใจและ
  การไหลเวียนจะเกิดขึ้นในลักษณะเดียวกัน
  ทั้งหัวใจซีกซ้ายและซีกขวา
  การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจและ
  ความดันที่เกิดขึ้นจะสัมพันธ์กับการ
  เปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เสียงหัวใจ
  และการไหลของเลือดผ่าน
   aorta  และ  pulmonary
  โดยหัวใจมีหน้าที่ 2 อย่าง คือ
  รับเลือดดำกลับเข้าสู่หัวใจ 
  และสูบฉีดเลือดแดงออกจากหัวใจ
  ไปเลี้ยงเนื้อเยื้อและอวัยวะต่างๆทั่วร่างกาย
  หัวใจมีการทำงานสลับกันระหว่าง
  บีบตัวให้เลือดออกไปเลี้ยงรางกาย
  (Systole)
  สลับกับคลายตัวรับเลือด (Diastole)
  กลับเข้าสู่หัวใจ
  ~~~~~~~~~~~~~~~~~~
■ แนวทางต่อการเลือกยาใช้ -:
1. ผู้ป่วยที่มี CI > 2.2 L/min/m2
    and PCWP ช่วง 12-20  mmHg
    จัดว่าอยู่ในภาวะที่มีความเหมาะสมของ
cardiac output และ ventrivular filling pressure
    ให้ยาลด preload ก็พอ
2. ผู้ป่วยที่มี CI > 2.2 L/min/m2
     and PCWP > 20  mmHg
   ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ intervascular volume overload
   รักษาโดยให้ยาที่ลด preload
   (diuretics + - vasodilators)
3. ผู้ป่วยที่มี CI < 2.2 L/min/m2
    and PCWP ช่วง > 20  mmHg
    ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypoperfusion
    และ intervascular volume overload
    รักษาโดยให้ยาที่เพิ่ม cardiac contractility หรือ
    ยา vasodilators ที่มีฤทธิ์ลด afterload
  และยาที่ลด preload (diuretics + - vasodilators)
 4. ผู้ป่วยที่มี CI < 2.2 L/min/m2
     and PCWP ช่วง 12-20  mmHg
     ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypoperfution
    แต่ไม่มี intravsscular volume overload
    รักษาโดยให้ยาที่เพิ่มcardiac contractility หรือ
    ยา vasodilators ที่มีฤทธิ์ลด afterload
======================
Heart rate, contractility, and ventricular-wall tension 
are the three factors that determine myocardial oxygen demand
 ● กลุ่มยาที่ใช้
 ○ ยาลด preload
 ◆ Diuretic : ยาขับปัสสาวะ
    ◇ thiazides
    ◇ Loop diuretic 
     ยาขับปัสสาวะ จะเร่งให้ไตขับน้ำ
     และเกลือออกจากร่างกาย
     ทำให้ปริมาตรของเลือดลดลง
     ซึ่งทำให้ความดันลดลง
     hydrochlorothiazide chlorothiazide
     furosemide
 ◆  vassodilators : ยาขยายหลอดเลือด
   ◇ ACE : ลดทั้ง preload and afterload
   ◇ Sodium nitroprusside :
       ลดทั้ง preload and afterload​
   ◇ nitroglycerin and Nitrates :
        ลด preload > afterload
   ◇ Hydralazine :
        ลด afterload > preload
   ◇ mophine (preload)
◆ ยาที่มีผลเพิ่ม cardiac contractility
    เป็นยาที่ใช้มานานช่วยทำให้การบีบตัว
    ของหัวใจดีขึ้น
   เหมาะสำหรับผู้ที่มีหัวใจวายชนิดรุนแรง
   และมีการเต้นของหัวใจผิดปกติ
   ◇ Digoxin
   ◇ Catecholamines
      1 Dopamine
      2 Dobutamine
      ◇ Phosphodiesterase inhibitors
      ◇ Nesirtide
■ เป้าหมาย :
● เป้าหมายความดัน < 120/80
● ภาวะหัวใจล้มเหลว : Diuretic กับ
    ACE inhibitor
● ภาวะหลังกล้ามเนื้อหัวใจตาย :
   เบต้า blocker หรือ ACE inhibitor
● หลอดเลือดหัวใจ : เบต้า blocker หรือ
   ACE inhibitor หรือ
   calcium channel blocker or diuretic
● หลอดเลือดสมองซ้ำ : Diuretic กับ
   ACE inhibitor
● เบาหวาน : ACE inhibitor or ARB
● ไตวาย : ACE inhibitor or ARB
    ACE inhibitor = Agiotensin
    converting enzyme
ARB = Agiotensin II recepter blocker
==========================
● เป้าหมายยา :
◆ ACEIs  : ลด afterload = preload
   ไม่มีผลเพิ่มการเต้นของหัวใจ
   เพิ่ม cardiac output ลด hypertrophy
   ยาจะขยายหลอดเลือดแดงทำให้ความดัน
   เลือดลดลง​ เลือดไหลเวียนดีขึ้น ลดการ
   ทำงานของหัวใจ เป็นยาขยายหลอดเลือด
   โดยการป้องกันมิให้ร่างกาย ( สร้าง
   Enzyme angiotensin II​ ซึ่งก่อให้เกิด
   ปัญหา หลอดเลือดตีบ ความดันโลหิตสูง
   หัวใจทำงานหนักเพิ่มขึ้น)
◆ ผลข้างเคียงที่สําคัญ :
   ทําให้ความดันต่ำลง สมรรถภาพของ
   ไตเสื่อมลง
   ระดับโปแตสเซยมในเลือดสูงขึ้น
   ◇ ดังนั้นจึงไม่แนะน้ำให้ใช้
      (systolic BP) ต่ำกว่า 80 มม.ปรอท
      ระดับ creatinine สูงกว่า 3 มก./ดล
     ระดับโปแตสเซยมมากกว่า 5.5 มิลลโมล/ลิตร
     และ bilateral renal artery stenosis
 ■ ยาปิดกั้นกลุ่ม Beta Blockers :
 ◆ ลดความดันโลหิตสูง
    ทำให้ความดันโลหิตลดลง หัวใจเต้นช้าลง
 ◆ รักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
    ทำให้หลอดเลือดหัวใจขยาย 
    เลือดไปเลี้ยงหัวใจเพิ่มมากขึ้น
 ◆ รักษาหัวใจวาย และป้องกันไมเกรน
■ ยาปิดกั้น Calcium channel blockers
   จะป้องกันมิให้แคลเซี่ยมผ่านเข้า
   เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ และหลอดเลือด
   ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดขยายเลือด
   ไปเลี้ยงหัวใจมากขึ้น ลดความดันโลหิต
■ ยาปิดกั้น
  Angiotensin II receptor blockers (ARBs)
   ยากลุ่มนี้จะ(ลดความดันโลหิตสูงระดับปานกลาง)
   รักษาโรคหัวใจวายการออกฤทธิ์จะคล้ายกับ
   ยาในกลุ่ม ACE inhibitors แต่กลไกต่างกัน
👉🏿​ยารักษาหัวใจเต้นผิดปกติ
    ยาในกลุ่มนี้จะรักษา(หัวใจเต้นผิดปกติ)
   ซึ่งอาจจะเกิดจากกล้ามเนื้อของหัวใจ
    หรือเกิดจากระบบไฟฟ้าของหัวใจ
■ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
    Anticoagulants
    ผู้ป่วยที่มีหัวใจเต้นสั่นพริ้ว หรือมีลิ่มเลือด
    ที่ขา หรือมีโรคลิ้นหัวใจผิดปกติจะมี
    โอกาศเกิดลิ่มเลือดซึ่งอาจจะลอยไปอุด
    อวัยวะที่สำคัญจึงจำเป็นต้องได้รับยา
    ต้านการแข็งตัวของเลือด
■ ยาขับปัสสาวะ (Diuretics)
    ผู้ป่วยที่มี (โรคหัวใจวาย ความดันโลหิตสูง)
    หรือ(โรคไต)มักจะมีการคั่งของน้ำและ
    เกลือแร่ในร่างกาย  หากคั่งไม่มากก็
    จะเกิดอาการบวมที่เท้าซึ่งมักจะเกิดตอน
    สายๆของวัน หากเกิดการคั่งมากและ
    หัวใจทำงานไม่ไหวก็จะเกิดภาวะน้ำท่วม
    ปอดหรือภาวะหัวใจล้มเหลว การรักษา
    จะต้องใช้ยาขับปัสสาวะขับน้ำและ
    เกลือแร่ส่วนเกินออกจากร่างกาย
■ ยาขยายหลอดเลือด Nitroglycering
    ยากลุ่ม Nitrates ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือด
    ใช้อมใต้ลิ้น เพื่อบรรเทาอาการแน่หน้าอก
    จาก (โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด)
    (รักษาภาวะหัวใจวาย และลดความดันโลหิต)
■ ยาลดไขมัน
   ไขมัน Cholesterol และ Triglyceride
   จะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้หลอดเลือดตีบ 
■ ยาต้านเกล็ดเลือด Aspirin Clopidogrel
    ยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันมิให้
    เกล็ดเลือดเกาะที่ผนังหลอดเลือด
■ Digitalis
    ยา Digoxin จะทำให้หัวใจเต้นช้า
    รักษาหัวใจเต้นผิดปกติ และ หัวใจวาย
■  Myocardium Oxygen 
    Consumption (MVO2)  คือ
    ปริมาณของ oxygen ที่จะจ่ายให้กล้าม
    เนื้อหัวใจจะต้องสมดุลกับความต้องการ
    การใช้ oxygen ของกล้ามเนื้อหัวใจ 
    หรือ  myocardium oxygen 
    consumption ต้องให้พอกับความ
    ต้องการทางด้านเมตาบอลิสึม
    ของกล้ามเนื้อหัวใจ 
□ การคงไว้ซึ่งระบบหมุนเวียนที่ดีเป็น
   สิ่งสำคัญมาก  หัวใจต้องทำหน้าที่เพื่อ
   สูบฉีดเลือดนำอาหารและ​ oxygen
   ไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายตลอดเวลา 
   และจะต้องทำงานเพิ่มมากขึ้นเมื่อเพิ่ม
   activity มากขึ้น​เช่น การออกกำลังกาย 
   ในคนปกติต้องการ balance กัน
    ระหว่าง supply และ demand 
    ถ้า demand มากกว่า supply จะทำให้ 
    Ischemia(ขาดเลือด) เกิดขึ้น
    ทำให้ myocardial relaxation 
    และ​   contraction แย่ลง 
    มีความผิดปกติของกระแสไฟฟาหัวใจ
    เช่น  ST segment  ยกขึ้น
    หรือมี arrhythmia Supply Demand
   Coronary artery anatomy
   Diastolic pressure 
   Diastolic time  Oxygen Extraction 
   • HBG • PaO2 MVO2 
   Heart rate Afterload
   Preload Contraction
   Oxygen Demand
   การรักษาสภาพของ cell membrane 
   และ​ electrical  activity  ของหัวใจ
   และการใช้พลังงานจำนวนมาก จะเกิดขึ้น
   ในระหว่าง muscle contraction
   พลังงานถูกใช้ทั้งขบวนการ contraction 
   และการหดตัวของ muscle fibers 
   แต่อย่างไรก็ตามพลังงานทั้งหมด
   ใช้ไปในการก่อให้เกิด
   tension (pressure) 
   ดังนั้นตัวกำหนดที่สําคัญของ 
   myocardial oxygen consumption 
   (MVO2)
   คือ  ปริมาณ  tension 
   ที่เกิดขึ้นที่ผนัง myocardium
   ซึ่งจะมีผลกับ aortic pressure
   และ volume ของเลือดใน ventricle
   (wall diameter  ของ  ventricle)
● ตัวกำหนดอีกประการหนึ่ง คือ heart rate
   ในขณะที่หัวใจหดรัดตัวจะใช้ oxygen จํานวนมาก 
   การเพิ่มของแรงในขณะที่หัวใจหดรัดตัว 
   เพื่อใหได  diastolic fiber length
  (contractile state) จะเพิ่ม 
   MVO2  มียาบางตัวที่เพิ่ม contractility   
   จะมีผลใหเพิ่ม
   myocardial oxygen consumption  เชน
   beta-adrenergic , calcium , digitalis  เปนตน  
   สําหรับ  dynamic physical exercise  เชน 
   การวิ่งจะเพิ่ม  heart rate   
   รวมถึง  contractility  และ  arterial pressure 
   ซึ่งผลทั้งหมดทำใหเพิ่ม MVO2 
● องคประกอบที่มีผลต่อความต้องการใช้ oxygen
   ของกล้ามเนื้อหัวใจ 
1  Heart rate  เมื่อหัวใจเตนเร็วและแรง 
    จะมีการใช้ oxygen  ในการเผาผลาญมากขึ้น
    เชน  ขณะออกกําลงกาย 
2  การหดรัดตัวของหัวใจ (contractile state) 
    ในระยะที่หัวใจมีการบีบตัว  myocardium
    ตองใช้ oxygen  เปนจํานวนมาก
    เพื่อใหไดพลังงานในการที่จะทำใหกลามเนื้อหดตัว 
3  Myocardium wall tension  หมายถึง  
    แรงดันที่เกิดขึ้นในผนังของ  myocardium  
    ซึ่งจะมีความสัมพันธ กับ volume ใน ventricle  
    หมายถึง  Preload 
    ถาหัวใจบีบตัวได้แรงดันจะได้ stroke volume
    ที่มาก ซึ่งหมายถึง กลามเนื้อหัวใจต้องใช้
    oxygen  มากขึ้นดวย 
4  Oxegen Supply 
    หัวใจของคนปกติจะพยายามรักษาสมดุลระหว่าง  
    oxygen demand  และ  supply 
    ของหลอดเลือด coronary  
    กลามเนื้อห้วใจจะพยายามดึงเอา  oxygen 
    ให้มากที่สุดจากเลือดที่ไหลมาเลี้ยง   
   ซึ่งสามารถดึงได้ 70% ใกลเคียงคา maximum 
   ทั้งนื้การดึงเอา oxygen มาใชไดดีเพียงใดนั้นขึ้นกับ
    blood flow 
   ซึ่งหมายถึง  coronary blood flow
   ตองเพิ่มขึ้นเพื่อใหไดถึง oxygen demand     
● องคประกอบที่สําคัญที่มีผลตอ oxygen supply คือ
1.  สิ่งที่มีผลตอ  coronary blood flow เชน  
     contractility   
 2. ความดันใน ventricle
     ในระยะ  diastole (คือ  LVEDP) 
 3. ระยะเวลาที่หัวใจคลายตัว 
     เลือดจะไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไดทั่วถึง
     ถ้าระยะ  diastole  นาน
 4. ความสามารถในการดึงเอา  oxygen  มาใช้  
     ซึ่ง Haemoglobin (Hgb) 
     จะเปนตัวนํา oxygen ไปให้ cell ใช้
     การลดของ aortic diastolic pressure เชน 
     ภาวะ shock หรือการเพิ่มใน
     ventricle diastolic pressure
     เชน  heart rate  จะลด  driving pressure    
     ดังนั้นจะมีผลตอ coronary blood flow   
     ปจจัยอื่นๆที่มีผลตอ coronary flow  คือ 
     ระยะเวลาของ diastole
     ซึ่งจะตรงกันขามกับ  heart  
     ฉะนั้น  total coronary blood flow  จะลดลง
     ถ้ามี tachycardia ซึ่งจะใชเพิ่ม MVO2 และ
     อาจจะลด coronary blood flow 
      และ oxygen supply ในเวลาเดียวกัน   
□ ปัจจยที่มีผลต่อการทำงานของหัวใจ
    และส่งผลต่อปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ
    ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
    มักจะพบภายหลังจากที่เกิดอาการ 
    Ischemia  
    หัวใจต้องทำงานมากขึ้นเพื่อพยายาม
   ให้ได้​ cardiac output ที่เพียงพอทําให้ 
   oxygen demand  เพิ่มขึ้น  
  ◆ การที่ ventricular บีบตัวได้ไม่ดี
     1 ทำให้ได้ cardiac output น้อยลง 
     2 ทำให้ aortic root pressure ลดลง 
     3 coronary perfusion  จะลดลงด้วย
¤ การรักษาที่ได้ผลสำหรับผู้ป่วยที่มี  
    left ventricle power failure 
    รวมถึงการลด myocardial oxygen 
    demand 
    มีองค์ประกอบที่สําคัญ  คือ  
   1.  Afterload
   2.  Preload 
   3.  Contractility 
   4.  Heart rate